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Theo Boer

Foto: Huibert van Rossum

„Das Angebot erzeugt eine Nachfrage“

Gesundheitsethiker Theo Boer über aktive Sterbehilfe in den Niederlanden

choices: Herr Boer, seit 2002 gehören die Niederlande zu den wenigen Staaten, in denen aktive Sterbehilfe erlaubt ist. Welche gesellschaftliche Entscheidung steht dahinter?

Theo Boer: Das ist streng genommen nicht ganz korrekt, im Grunde ist sie bei uns schon seit 1985 gängige Praxis, also schon seit etwa 35 Jahren. Damals waren das Gesundheitsministerium, das Justizministerium und die niederländische Ärztekammer übereingekommen, dass ein Arzt, der Sterbehilfe leistet, straffrei bleibt, wenn er bestimmte Kriterien einhält. Das erste Gesetz, das das offiziell gemacht hat, gab es bereits 1994.

Warum sind gerade die Benelux-Länder so tolerant bei diesem Thema, das vielerorts als Tabu gilt?

Zur Person

Theo Boer

Theo Boer (geb. 1960) ist Professor für Gesundheitsethik an der Protestantischen Theologischen Universität in Groningen und Mitglied des Niederländischen Gesundheitsrates. Von 2005 bis 2014 war er Mitglied einer staatlichen Prüfungskommission für aktive Sterbehilfe.

Ich als Theologe sehe es auch als eine Frucht des kirchlichen Denkens. Bei uns haben sich schon 1969 protestantische Theologen dafür ausgesprochen, dass Sterbehilfe gerechtfertigt ist. Die protestantische Staatskirche der Niederlande vertrat diese Position bereits 1972, auch aus Gründen der Überbevölkerung. Mittlerweile ist die Kirche da wieder reservierter geworden, wie ich selbst auch – aber ich glaube, ohne die Protestanten hätte es das Gesetz nicht gegeben. So lässt es sich zumindest für die Niederlande erklären – ich denke, dass Belgien uns da einfach nachgefolgt ist, vor allem Flandern. In Wallonien wird die aktive Sterbehilfe wesentlich seltener in Anspruch genommen, als im französischsprachigen Teil Belgiens.

Sie selbst waren ursprünglich ein Befürworter. Wie haben Sie damals argumentiert?

Das ist auch nur teilweise richtig. Ursprünglich konnte ich mir aktive Sterbehilfe als Ausnahmefall vorstellen. Zum Beispiel, ein LKW hat einen Unfall, der Fahrer ist eingeklemmt und kann sich nicht befreien, während das Fahrzeug in Flammen steht. Er bittet mich nun, ihn zu töten, bevor das Feuer es tut. Ich würde in diesem Fall zuerst die Rettungskräfte rufen oder versuchen das Feuer zu löschen – aber wenn das alles nicht klappt, würde ich ihn erschießen, sofern ich ein Gewehr hätte, bevor er durch die Flammen umkommt. Das war immer mein Gedanke gewesen, deswegen habe ich Sterbehilfe in Ausnahmefällen immer gebilligt. Aber ich habe im Grunde nie befürwortet, aktive Sterbehilfe durch ein Gesetz zu regeln. Als es dieses Gesetz dann gab, war ich anfangs der Meinung, dass es dennoch ein sehr gutes Gesetz sei, durch dass es gelingen würde, die Zahlen relativ niedrig zu und die Praxis transparent zu halten. 2005 wurde ich in eine der fünf Prüfungskommissionen berufen, die Sterbefälle im Nachhinein beurteilen und auch in den folgenden Jahren waren die Zahlen sehr stabil. Damals waren wir wirklich der Meinung, dass es auch aus demokratischen Erwägungen gut ist, so ein Gesetz zu haben.

Wie ist das Verfahren geregelt?

In 80 Prozent der Fälle handelt es sich um Patienten mit einer tödlich verlaufenden Krankheit. In den Niederlanden hat man das Hausarztsystem, bei dem man ein Vertrauensverhältnis mit dem Arzt aufbaut. Die meisten Patienten besprechen die Möglichkeit deswegen schon in einem frühen Stadium des Krankheitsverlaufs mit ihrem Arzt, und wenn die Krankheit dann in ein terminales Stadium eintritt, aktualisiert man seine Bitte. Der Arzt prüft dann erstens, ob es eine freiwillige Entscheidung ist, zweitens, ob der Zustand des Patienten tatsächlich unerträglich ist, und drittens, ob es wirklich keine anderen Alternativen mehr gibt. Viertens muss all dies noch von einem zweiten Arzt bestätigt werden und fünftens, die Lebensbeendigung muss medizinischer Sorgfalt genügen. In den niederländischen Kriterien ist allerdings nicht vorgesehen, dass es sich um eine tödliche Krankheit handeln muss und auch nicht, dass der Patient sein Leben selbst beenden muss. Die aktive Sterbehilfe ist daher der Regelfall in den Niederlanden – nur in drei Prozent der Fälle entscheidet sich der Patient, es mit Hilfe des Arztes selbst zu tun. Typisch für Holland ist also die große Rolle des Arztes, der in der Regel die Tötung vornimmt.

Wie sah ihre Tätigkeit in der Prüfungskommission aus?

Wir waren zu dritt, ein Arzt, ein Jurist und ich als Ethiker. Gemeinsam haben wir etwa 4000 Fälle beurteilt. Von diesen 4000 haben wir vielleicht 10, 15 Fälle abgewiesen, die anschließend auch der Staatsanwaltschaft zur gerichtlichen Bearbeitung übergeben wurden. Bei etwa 150 Fällen haben wir den Arzt persönlich eingeladen oder gebeten, schriftlich auf weitere Fragen zu antworten. Es gab in diesen Jahren auch ein paar Fälle, vielleicht 2 oder 3, die wir als Kommission genehmigt haben,bei denen ich aber selbst dauerhafte Zweifel hatte und nicht einverstanden war – die haben mir durchaus schlaflose Nächte bereitet. Das waren Fälle, wo man argumentieren könnte, dass eine Sterbehilfe nicht nötig gewesen wäre, weil ein nichtmedizinisches Problem mit medizinischen Mitteln gelöst wurde.

Was hat sie zum Umdenken bewogen?

Es war etwa 2008 oder 2009, als die Zahlen dramatisch zu steigen begannen. Von 2005 bis jetzt haben sich die Zahlen praktisch verdreifacht, auf inzwischen 7000 Fälle im Jahr, mit zusätzlich noch einer 20-prozentigen Grauzone. Nicht nur die Zahlen sind dramatisch gestiegen, auch die Gründe haben sich deutlich ausgeweitet: Ursprünglich ging es um Krebsfälle im terminalen Stadium – inzwischen kommen auch Anträge über psychische Krankheiten, Demenz, kombinierte Altersbeschwerden, chronische Krankheiten, aber auch Blindheit oder Autismus. Es ist auch nicht festgelegt, dass zwischen dem Patienten und dem ausführenden Arzt eine Behandlungsbeziehung bestanden haben muss – das heißt, es existiert inzwischen ein Netzwerk von Ärzten, die bei den Patienten zuhause die Sterbehilfe durchführen, ohne ein Verhältnis zu diesen zu haben. Anfänglich war die Sterbehilfe eine Notmaßnahme, um ein furchtbares Sterben zu verhindern – inzwischen ist sie aber zu einer Maßnahme geworden, um ein unerträgliches Leben zu verhindern. Sie ist außerdem in den Auffassungen vieler von einer Ausnahme zu einem Patientenrecht geworden. Deswegen bin ich inzwischen zu der Meinung gekommen, dass sie mit der staatlichen Aufgabe kollidiert, Selbstmorde zu verhindern. Ein Staat kann nicht beides tun, er kann nicht Selbstmorde verhindern, aber Selbsttötungen gleichzeitig organisieren.

Welche Gefahren gehen von Sterbehilfe aus?

Ich denke, die wichtigste Gefahr ist, dass das Angebot eine Nachfrage erzeugt. Man kann es ein wenig mit dem Fliegen vergleichen: Die Möglichkeit zu fliegen hat unsere Auffassung über viele Lebensbereiche völlig verändert – über den Tourismus, über den Arbeitsmarkt, über unsere Familienverhältnisse. Ich habe zum Beispiel morgen Abend eine Verabredung in Toronto, die ich nie eingegangen wäre, wenn es keine Flugzeuge geben würde. Die ganze Art und Weise, wie wir die Welt betrachten, hat sich dadurch verändert, dass wir fliegen. Ähnlich hat sich in Holland die ganze Art und Weise geändert, wie wir über das Sterben denken. Sterben ist immer mehr zu einem persönlichen Unternehmen geworden. Das äußert sich nicht nur in dem Anstieg an aktiver Sterbehilfe, sondern auch in den unglaublich hohen Zahlen von palliativer Sedierung, das bedeutet, dass ein Sterbender oder Schwerkranker in ein künstliches Koma versetzt wird, ohne dass er mit Wasser oder Nährstoffen versorgt wird. Es heißt dass in Holland inzwischen in 20 oder 25 Prozent der Todesfälle eine solche palliative Sedierung voran ging, schätzungsweise zehn mal öfter als in anderen westlichen Ländern. Der Einfluss der Mediziner auf die Weise, wie wir sterben, ist heute größer als jemals zuvor in Friedenszeiten. Das ist alles eine Folge davon, dass man das Sterben als etwas Machbares betrachtet – das ist das eine. Das andere ist, das aktive Sterbehilfe immer mehr zur Norm wird. Und die dritte Gefahr ist, dass sich das auf Gruppen ausdehnt, die verletztlich sind. Zum Beispiel wird gerade diskutiert, auch minderjährigen Kindern Sterbehilfe zu ermöglichen. Vor kurzem gab es einen Fall einer dementen Patientin, die vor ihrer Erkrankung eine Erklärung unterzeichnet hatte, dass sie sterben möchte, wenn sie dement wird. Als es soweit war und ihre Kinder sagten, jetzt ist die Zeit gekommen, wurde bereits vermutet, dass sie sich wehren könnte, also hat man ihr ein beruhigendes Mittel in den Kaffee gegeben. Sie ist dennoch aufgewacht und hat sich gewehrt, so dass ihre Kinder sie festhalten mussten, während der Arzt sie getötet hat. Ein Gericht hat anschließend entschieden, dass dies völlig rechtmäßig war – ein demenzkranker Patient, der eine Willenserklärung unterschrieben hat, muss also nicht mehr nach seinem Einverständnis gefragt werden. Diese Entwicklung ist nur einer der vielen Beweise dafür, dass sich die Sterbehilfepraxis dauernd ausweitet und das ist etwas, was wir 2005 nicht vorher gesehen haben.

In Deutschland ist die aktive Sterbehilfe verboten, assistierter Suizid und Passive Sterbehilfe hingegen sind möglich. Wie bewerten Sie diese Regelung?

Die passive Sterbehilfe, wie sie in Deutschland praktiziert wird, also dass man eine potentiell lebenserhaltende Therapie unterlässt, oder eine entsprechende Apparatur ausschaltet, sehe ich durchaus positiv. Denn eines der größten Probleme der heutigen Medizin besteht darin, dass wir einen natürlichen Tod nicht mehr zulassen. Passive Sterbehilfe finde ich also im Prinzip okay, zum assistierten Suizid habe hingegen ein doppeltes Verhältnis – gut finde ich daran, dass es der Patient letztendlich selbst tun muss und nicht der Arzt die Tötung durchführt, das halte ich für wesentlich gefährlicher. Wenn dies geschäftsmäßig zugelassen würde, denke ich, dass das Angebot auch in Deutschland eine Nachfrage erzeugen würde, aber weil es immerhin noch der Patient selber ist, der diese eingreifende Handlung durchführen muss, wird es wohl langsamer gehen, als in den Niederlanden.

Wie stehen individuelle Selbstbestimmung und gesellschaftliche Verantwortung zueinander?

Der deutsche Philosoph Kant ist ja der große Befürworter der individuellen Autonomie, aber selbst er hat immer gesagt: Die Selbsttötung verträgt sich nicht mit der Autonomie des Einzelnen – weil sie eben das letzte Ende der Selbstbestimmung ist. So wie das demokratische Recht der Deutschen zum Ende kam, als sie Hitler mit demokratischen Mitteln wählten. Irgendwie ist es die Quadratur des Kreises, wenn man selbstbestimmt die Selbstbestimmung vernichtet. Außerdem, wenn man argumentiert, dass man nicht nur das Recht auf Selbsttötung hat, sondern auch ein Recht auf Hilfe bei der Selbsttötung, oder sogar, dass ein Arzt es für mich macht, dann zieht das ja noch viel weitere Kreise. Es gibt im Deutschen den Begriff des Werther-Effekts, nach der bekannten Erzählung von Goethe, nach deren Erscheinen viele junge Leute der Hauptfigur nachgeeifert und Selbstmord begangen haben. Daran sieht man, dass die Selbsttötung des Einen Einfluss auf die Entscheidungen der Anderen hat. Wenn man dabei also allein mit der individuellen Selbstbestimmung des Einzelnen argumentiert, täuscht man sich.

Würden Sie das Gesetz zurück drehen wollen? Wenn ja, welche Regelung würden sie vorschlagen?

Mittlerweile würde ich mir tatsächlich wünschen, dass wir Anfang der 90er Jahre dem Rat derjenigen gefolgt wären, die argumentiert haben, dass die aktive Sterbehilfe nicht legalisiert werden, sondern im Bereich der ärztlichen Diskretion verbleiben sollte. Ärzte sind dafür da, das Leben zu erhalten, und eine Gesellschaft sollte ein wenig Vertrauen in ihre Ärzte haben, die ja schon immer über Leben und Tod entscheiden mussten. Ich würde sagen, lassen wir es lieber in einer Grauzone und in der Diskretion des Arztes. Über eine Sache, über die man nicht reden muss, muss man vielleicht schweigen. Aber durch das Gesetz haben wir die aktive Sterbehilfe in Holland sozusagen in ein Schaufenster gestellt. Es ist ein wenig eine Ironie der Geschichte, dass die Sterbehilfe in den 1980er Jahren viel nötiger gewesen wäre, als jetzt. Damals gab es noch keine Morphiumpumpen, keine palliative Sedierung. Hätte diese ganze Diskussion 20 Jahre später stattgefunden, hätten wir nie ein Gesetz gebraucht.

Hinweis: Wenn Sie depressiv sind oder Selbstmord-Gedanken haben, wenden Sie sich bitte umgehend an die Telefonseelsorge: im Internet unter www.telefonseelsorge.de oder unter der kostenlosen Hotline 0800-111 01 11 oder 0800-111 02 22. Hier helfen Ihnen Berater, die Auswege aus schwierigen Situationen aufzeigen können.

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